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刑侦实录
“在学校的时候，我们上的课时最多、考试最严格、教学最有意思的课程是哪门学科呢？”王小美在解剖台一端的水龙头上仔细地清洗着她的手套。
尸体的表皮仍在不断脱落，王小美每次接触尸体，都会有表皮粘在她的手套上。廉峰则在一旁帮助丁全民，把尸体已经脱落的手部皮肤重新组合起来，为的是在一张指纹卡上，把尸体的十指指纹捺印下来。
“法医病理学。”杨光一边回答，一边好奇地看着丁全民把尸体脱落的手皮像戴手套一样戴在手指上，在指纹卡上捺印。
“对。”王小美说，“法医工作的基础是法医病理学，但是法医工作的灵魂却是现场分析。如果只会法医病理学，而不会现场分析，那么就是解剖工，而不是法医。如果只会现场分析，对于法医病理学却不精通，那么这个人一定是纸上谈兵，破不了案的。”
王小美的一段话，给法医病理学这一门学科赋予了厚重的意义。
杨光和赵伟一脸崇拜地点了点头。
“那么，你们告诉我，法医病理学研究的是什么？”王小美一边用解剖刀划开尸体的胸腹部皮肤，一边问。
随着胸腹腔内脏器的暴露，一股恶臭冲过排风扇形成的空气屏障，再次刺激着在场所有人的嗅觉。赵伟又有些不适，摘掉口罩往后退了两步，做好随时冲出解剖室呕吐的准备。杨光则露出一丝嘲笑的表情。
王小美熟练地分离死者的胸部皮肤，手术刀在皮肤和肌肉之间的腱膜层中游走。廉峰和王小美一起配合着，很快把尸体的胸腹腔打开了。王小美的手术刀游刃有余，切开了死者的肋软骨和胸锁关节，拿下了胸骨。墨绿色的胸腔脏器伴随着胸腔里的腐败液体，晃了两下。
“死亡，研究死亡的。”赵伟说。
王小美笑着点了点头，说：“对。法医病理学就是研究死亡的。机体终归会走向死亡，生物体的死亡不是遵循自然规律，而是受到外界的因素作用所致，这就是我们研究的内容了。一切抽丝剥茧、明察秋毫都是从这里开始的。我记得法医秦明的小说里说过，死亡，对法医来说不是结束，而是开始……”
Chapter6法医病理学
从老秦大学时学完医学基础，开始法医专业课学习时，老师就告诉我们，法医病理学是一名法医最最重要的一门课程。虽然在工作后，我认为法医现场勘查的知识也同样重要，但是现场勘查是很多刑事技术民警共同的专业，而法医病理学则是法医的“独门暗器”。只有扎实掌握了法医病理学的理论基础，再结合现场勘查的分析推断，才能真正地“让死者说话”。
有人可能不以为然，“法医病理学”听起来就是说疾病的啊，有那么重要吗？其实不然，法医病理学是法医学中内容最为宽泛的一门科学。老秦从今天起，也会用大量的篇幅来介绍这一门法医最基础、最重要、最宽泛的“独门暗器”。
什么是法医病理学呢？它是研究与法律有关的人身伤亡的发生发展规律的一门科学。在实际工作中，法医病理学的主要研究对象就是尸体，研究尸体的最主要的科学就是法医病理学。
一个人的死亡，可能是自然死亡，即因为衰老或疾病而死亡，也可能是非自然死亡，或者说是非正常死亡。非正常死亡的原因不是来自于机体本身，而是来自于自然界中的其他因素，比如说机械性暴力、中毒等。非正常死亡可能是意外事故造成的，比如说飞机失事、地震、不慎跌落悬崖；也可能是自身造成的，比如割腕自杀；还有可能是他人形成的，即是命案。
对于所有非正常死亡的尸体，法医都必须要进行检验，明确死亡的性质，判明死因等，为下一步法律工作提供服务和依据。
所以，作为一名法医，不仅要参与侦破命案，还要研究猝死、中毒等其他各种可能存在的死因以及这些死因的特征和形成机理。而这些内容就是法医病理学教会我们的。
总而言之，法医病理学是研究死亡的一门科学，喜欢法医学的同学们一定会喜欢这一门像是系列电影《死神来了》一样的科学。
研究死亡，不等于研究死因，死因只是死亡的相关知识中的一部分。那么，法医病理学究竟要研究多少内容呢？
1.死因
这是法医病理学中内容最多的一部分。能够造成机体死亡的方式非常多，想要研究出每一种死因的特征确实不易。作为法医病理学中最基础的内容，很多同学认为，死因岂不是很简单？我不是法医，也能初步判断一个人的死因。大部分案件中，死因判断是很容易的，但是也有一部分案件的死因判断很难。有的是因为尸体毁坏，丢失了大量线索；有的是因为死亡后的特殊征象不明显；还有的是因为多种原因纠结在一起，难以判断哪种原因才是主导……
死因鉴定，除了为相关诉讼活动提供证据以外，有时候还会成为破案的关键。
曾经有一个案件，一个奶奶带着两个孙子。某天，奶奶在家中被人掐死，两个孙子失踪了。两天后，两个孙子的尸体从河里浮了上来。专案组有两种意见，一种意见是两个孙子杀了奶奶，然后投河自尽。另一种意见是凶手另有其人，凶手杀完人后，把两个孙子移出屋外，扔进河里。这时候，两个孙子的死因就成为案件侦破的关键，他们是溺死的，还是死后被抛尸入水的？最后法医判断两个孙子是被人捂压口鼻腔导致窒息死亡后，扔进水里的。也因为这个正确的判断，真正的凶手才没有能够逃脱法网。
2.损伤
很多死亡都是有损伤的，所以法医对于损伤的研究也非常重要。哪一处损伤是致命伤，有可能在一些共同犯罪的案件中，明确真正的凶手是谁。对于损伤的研究，除了研究损伤形态以外，还需要研究损伤时间。比如尸体上的损伤是生前伤还是死后伤。曾经有过一案，法医在尸检过程中发现，尸体上有很多死后损伤。说明凶手在杀完人后，又对尸体进行了破坏，这个动作表明凶手和死者之间一定有着深仇大恨。警察叔叔从死者的
一些仇人中进行排查，很快就找到了杀人凶手。（见本书Chapter14损伤）
3.死亡时间
刑侦剧中，法医到达现场后，看一眼尸体就会说出死者死于几点钟。其实这是不科学的。因为个体差异巨大，所以死亡时间的推断，一直是法医界的一个难题。虽然现在有很多种研究死亡时间的办法，但是无论用哪一种办法，都很难做到死亡时间推断的高精度和高准确率。对于死亡时间推断的介绍，老秦会在后面用专门的篇幅介绍。在这里，先说一个案例：
在一起命案中，因为法医准确判断出了死者死亡的大概时间，通过视频监控的这个时间点，很快找到一辆可疑车辆，从而将案件侦破。可见，有的时候死亡时间推断是破案的捷径。
4.死亡方式
死亡方式就是判断死者的死亡是意外、自杀还是他杀。虽然法医是判断死亡方式最重要的警种，但是死亡方式绝对不能仅仅依靠法医来判断。死亡方式的判断有的时候很简单，比如一个人被人掐死，那么这起案件肯定是他杀，因为没有人能够自己掐死自己。死亡方式有的时候也很复杂，必须结合调查、现场勘查的结果来综合判断。比如一个高坠死亡的人，法医只能解决死者是高坠死亡，还是被人杀死后又被人从高处抛尸。至于他是自己从楼顶跳下来的，还是别人把他推下来的，则需要调查和现场勘查后再进行综合判断。
5.个体识别
很多对于死者的个体识别工作都是通过法医人类学、法医物证学的理论知识来进行的。但法医病理学有的时候也可以利用尸体的个体特征、瘢痕、体表附着物、文身、体内特异结构等来进行个体识别。比如一个右位心的患者突然失踪，而在不久后发现一具未知名尸体也是右位心，因为右位心的发病率是万分之二，那么这个死者就很有可能是这个失踪者。这样就可以给侦查部门节约很多确证尸源所需的时间。
6.伤病关系
在很多案件中，伤病关系也是法医需要研究的一项较为复杂、疑难的问题。比如在一起死亡案件中，死者全身多处骨折，但是这多处骨折也不足以立即致死。法医就对死者进行组织病理学检验，发现死者有严重的心脏疾病。那么这起案件中，病成为死亡的主要因素，而伤则是诱发疾病急性发作的因素。
对于伤病关系的研究，很容易引起事件当事人家属的不满。比如一个人在纠纷中心脏病突发而死亡，法医认为损伤轻微不足以致死，外伤只是死亡的诱因，而疾病才是主要死因。这样的结论，尤其是在死者具有一些平时发现不了的潜在性疾病的情况下，通常会引发死者家属的强烈不满。所以如何向死者家属解释清楚法医专业的问题也非常重要。
有读者问，法医怎么从尸体上判断他生前有没有患疾病呢？其实在法医病理学范畴内，还有一个分支科学即法医组织病理学。法医在解剖完尸体时，若怀疑死者有疾病，则会取下死者的一些重要脏器，经过固定、脱水、包埋、切片、染色后，在显微镜下观察组织结构的微观形态，从而对死者有无疾病或潜在性疾病进行诊断。
7.中毒病理
中毒死亡也是几大类死亡原因的一种，对于中毒死亡的研究，有专门的法医毒理学。但是法医病理学中也对中毒死亡的尸体病理现象进行了研究，这样的研究可以帮助毒物化验部门提供毒物检测的大体方向，提高了工作效率。
另外，中毒病理学也研究了中毒和疾病、中毒和外伤之间的关系，在一些死因比较复杂的案件中，可以用得到。
Chapter7关于死亡
生命是什么？死亡是什么？活着为了什么？很多人会去思考这些问题，但是更多的是从哲学、社会学的角度去考虑。老秦这里说的是科学，那么就用最通俗易懂的话语来解释一下死亡：死亡就是维持机体生命的一切代谢活动完全停止，一切功能活动完全丧失。
死亡也有分类，分为肺性死亡、心性死亡、脑死亡。顾名思义，肺性死亡就是因为呼吸功能丧失或停止，即便心脏还暂时在跳动，但脑缺氧继而脑死亡；心性死亡是因为一些外界或自身的因素，心脏停止跳动，不能将血液搏出以供应脑部和全身，最终机体死亡。
随着人工呼吸机和心脏起搏器的普及运用，很多肺性死亡、心性死亡的病人因为得到了及时有效的治疗而转危为安。但如果脑功能活动已经丧失，即便用这些仪器来维持病人的呼吸和心跳，依旧无法挽回他的生命。撤去仪器，就意味着死亡。所以，现在医学界日益主张将脑死亡作为诊断死亡的依据和指标。
作为医生，可以通过医学检验以及一些仪器的帮助，来判断一个人是否已经脑死亡，各国也有相关立法和诊断标准（见附录）。作为法医，在对尸体进行检验之前，必须首先确证死者已经死亡，不然后果不堪设想。曾经有一个笑话，说局长问法医，死者的死因是什么呢？法医说，死于解剖。
这当然只是一个网络段子，在实际工作中是不可能出现的。法医在对尸体进行检验的时候，距离死亡至少都有几个小时了。在机体死亡后的这几个小时中，会出现很多尸体现象（尸体现象将在后文逐一阐述），有一些尸体现象是可以确证死亡的。也就是说，法医只需要看见这些尸体现象，就可以确证死者已经死亡了。不过由于法医要在死者被发现后第一时间来判断其是否已经死亡，所以他们等不到在死后几个小时才出现的尸体现象，只有通过一些仪器和医学检验来判断。
值得一提的是，很多读者会认为脑死亡和植物人是同一个概念，其实不然。
脑死亡和植物人在诊断上有很多区别点。简单地说，这两个完全就不是一回事。概括一下，脑死亡就是人死了，生命陨灭，植物人是人活着，但不能动。究其原因，是因为植物人虽然丧失了很多功能，但是呼吸、心跳等一些自主功能还是存在的，而脑死亡则是所有的功能永久地、不可逆地丧失。
另外，法医还要研究死亡的过程。当然，我们不可能完整地研究死亡经历的每一分钟。但是，我们必须掌握人体死亡过程中的三个阶段。
首先，机体在死亡前，会出现意识障碍、呼吸障碍、心跳血压变化和代谢障碍。这个出现上述临终表现的时期，被法医称之为濒死期。研究濒死期有时可以帮助破案。
在一起案件中，法医发现死者有几处生活反应（只有机体存活才会出现的反应，比如出血、充血、血栓、吞咽等）不是很明显的损伤。说明这些损伤是在死者濒死期才出现的，以此判断凶手在实施完杀人行为后，在死者还处于濒死期时，再次对死者进行了加害。那么通过这个行为就可以推断出凶手当时处于一个复仇、恐其不死等可能存在的心态中，依据这样的推断可以分析凶手应该具备哪些条件。
其次，是临床死亡期。按照现在医学上诊断死亡新的依据——脑死亡的情况来讲，人在脑死亡后，全身还有很多组织细胞并没有死亡，还有可能存活一段时间。但是这些细胞的存活并不能改变死者死亡的结果。
法医可以利用临床死亡期，来观察超生反应（见Chapter12早期尸体现象），根据尸体某些特殊部位的超生反应，来判断死亡时间。
最后，是生物学死亡期。临床死亡期中，仍存活的细胞逐渐衰退最终全部死亡，称之为生物学死亡期。这时候，机体器官、组织、细胞的生命活动已经完全终止，机体开始出现尸体现象。
同样，生物学死亡期后的尸体，出现的很多尸体现象一样被法医充分利用，作为断案的依据。
在介绍完死亡的过程后，不得不说一说假死的故事。
在老秦的老家，出现过医生误诊婴儿死亡，婴儿在殡仪馆“复活”的故事。这就是“假死”在作祟。
人的个体生命活动处在极度微弱的状态，用一般的医学检查检测不到生命体征，医生误以为人已经死亡，其实人还活着，就叫作假死。假死的人可能继续走向死亡，也可能会复苏。
很多读者开始担心了，那既然有这样的情况出现，把活人当尸体处理了怎么办？其实这样的情况一般不会发生，一来现在医学检验手段越来越先进，二来尸体在处理前是要观测可以确证死亡的尸体现象的。如尸体出现尸斑、尸僵，那么就可以确证死者死亡，继而处理尸体了。如果真有误判，那一定是确证过程出现了问题。
但在古时候，由于检验手段落后，造成很多假死的人被装在棺材里埋进坟墓一段时间之后活过来，敲打棺材求救，这才出了这么多“鬼故事”。
老秦也遇见过“假死”。一个老人家在自家床上躺了好些天，邻居发现后，认为他已经死亡，就报了警。老秦到现场后，正准备检验“尸体”，老人家突然活了过来，瞪着眼睛，把老秦着实吓个半死。从此以后，老秦就牢记住一条，法医到达现场后，第一件事是排除现场险情，第二件事就是确证当事人是否已经死亡。
既然法医病理学是研究死亡的，那么是不是要对所有的死亡法医都进行研究呢？
每一秒钟都有死亡发生，如果每一个个体死亡，法医都要研究的话，法医“蜀黍”早就被累死完了。其实公安法医研究的主要内容是死亡中的一个部分——非正常死亡，或者说是非自然死亡。
死亡分为自然死亡和非自然死亡。
自然死亡，顾名思义，就是自然界万物生老病死这样一种自然规律的结果。
一种是生理性死亡，就是衰老死。当机体的器官已经老化到不能使用的程度，机体就会出现多方面功能障碍，这些功能障碍会最终导致机体死亡。秦始皇想寻找的长生不老药就违反了自然界的规律，是不可能存在的。
另一种是病理性死亡。机体在生前被诊断为某种疾病后，因为疾病的发展或不可治愈等，最终导致组织器官衰竭、功能丧失进而引发机体的死亡，也就是病死。在这里值得一提的是猝死[注]。
老秦会详细地说说猝死，这是法医经常会遇见、也是麻烦比较多的死亡种类。猝死一般都是机体患有潜在性疾病，这些疾病平时不易被发现，在一些外界诱因的作用下，突然发作，这种发作可能就会直接导致机体的死亡。尤其是在外伤的诱发下，平时没有发现的潜在疾病突然发作而死亡，经常会引发死者家属对死因的质疑。猝死，也是唯一一种属于自然死亡却需要法医深入研究的死亡种类。
除了猝死，法医绝大多数研究的都是非自然死亡。
非正常死亡的种类非常多，这也是为什么法医要掌握那么许多种死因的原因。但是综合概括，非正常死亡比较多见的是物理因素导致的死亡，比如工具打击人体导致死亡，掐扼颈部导致机械性窒息死亡，落入水中溺死，被雷电击中死亡等，都属于物理性死亡。另外还有化学因素和生物因素导致的死亡，比如中毒死亡，被化学药品腐蚀导致的死亡等。如果想再简单一些概括非自然死亡的原因，那么比较多见的就是外伤、窒息、中毒三种。
自然死亡也好，非自然死亡也好，只是死亡的种类，却不是死亡的方式。死亡的方式是法医在勘查、检验非正常死亡事件的现场和尸体后，第一个需要解决的问题。当然这个问题不仅仅是法医专业，更需要现场勘查、侦查等专业人士共同工作，综合研判，最终才能得出一个比较准确的结论。什么是死亡的方式呢？简单说，死亡方式就是导致机体死亡结果的方式，主要有三种：一是自杀，二是他杀，三是灾害事故（意外）。只有准确判断出死亡方式，才能指导警方是否需要立案侦查。
比如法医到达现场后，判断死者是被人掐扼颈部导致死亡。这种死亡，自己是不可能完成的，那么这就是一起命案。
最后举个案例。某县一位男子失踪，两天后在一座旱桥下发现其尸体，尸体上压着他自己的摩托车。在所有人眼里，这都是一起交通事故。但是法医到达现场经过调查后，发现了三个疑点：首先，其头部的伤情不是一次性形成，不符合交通事故伤情；其次，衣服上多处血迹有疑点，如果是交通事故，死者着地后即呈仰卧位，血液流不到衣服上；最后，通过解剖发现死者后背和会阴部没有损伤。综合这三点，法医判断这不是一起灾害事故，而是一起他杀后伪装成交通事故的案件。因为法医的判断，这个机关算尽的凶手最终无处藏匿，被绳之以法。
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[注]世界卫生组织将急性症状发生后6小时内死亡的死亡者定义为猝死。特点为死亡急骤，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡。
附录
部分国家或地区脑死亡判断标准
因为国情不同，科学研究的发展成果也在不断进步，所以各个国家在各个时期都有着各自的脑死亡鉴定标准。世界上许多国家多是采用“哈佛标准”或与其相近的标准，我们可以大致地了解一下其中一些标准。
美国哈佛大学标准（1968年）
1.感受性和反应性丧失：对外界刺激和内在需要完全无知觉和反应，甚至最强烈的疼痛刺激也不能引起发音、呻吟、肢体退缩或呼吸加快等
2.自发性肌肉运动和自主呼吸消失：经医生观察至少1小时，关闭呼吸机3分钟，仍无自主呼吸
3.反射消失：包括瞳孔对光反应消失，头—眼反射及眼前庭反射消失，瞬目运动、吞咽、呵欠、发音、角膜反射和咽反射消失，各种深浅反射消失
4.脑电图示脑电波变平或等电位脑电图（脑电活动不超过2微伏）
5.所有上述表现持续24小时无变化
6.排除低温（体温低于32.2摄氏度）和中枢神经系抑制药物（如巴比妥类药）的影响后才能确立
英国皇家学会标准（1976年）
1.必要条件
（1）深度昏迷，因排抑制性药物、原发性低温、代谢和内分泌紊乱引起的昏迷
（2）因自主呼吸不足或停止而需用呼吸机维持（排除松弛剂或其他药物所致的呼吸衰竭）者
（3）确诊为不可逆的脑部器质性损害2.确诊试验
所有脑干反射均消失
（1）瞳孔固定，对光反应消失
（2）角膜反射消失
（3）眼前庭反射消失
（4）颅神经支配区无运动反应可以引出
（5）咽反射消失或用吸引管刺激气管无咳嗽反射
（6）停用机械呼吸机，经相当长时间，足以使PaCO2升高，超过呼吸兴奋阈，仍无自主呼吸者3.其他
（1）重复检查，以减少错误
（2）脊髓反射可能存在
（3）确认检查，如脑电图、脑血管造影或脑血流测定（但并非必要条件）
日本大阪大学标准（1985年）
1.前提条件需排除低温、低血压
2.标准
（1）自主呼吸停止
（2）瞳孔扩大固定
（3）脑干反射消失；对光、角膜、眼——脑、眼前庭反射或咳嗽反射均消失
（4）血压急剧下降
（5）脑干听觉诱发电位消失
（6）脑电图平坦
（7）脑血管造影显示颅内血管不充盈
法国Mollaret等的标准（1979年）
1.昏迷，全无反应
2.自主呼吸停止，肌张力消失（弛缓性瘫痪）
3.所有反射均消失
4.除非用人工方法外，否则不能较长地维持循环
5.脑电图示脑电波呈直线，对任何刺激均无反应
瑞典标准（1972年）
1.无反应性昏迷
2.自主呼吸停止
3.脑干反射消失
4.脑电图平坦
5.脑血管造影两次（间隔25分钟），匀不能显示颅内血管
南京标准（1986年）（草案）
1.深度昏迷，对任何刺激无反应
2.自主呼吸停止
3.脑干反射全部或大部消失
4.阿托品试验阴性
5.脑电图呈等电位
6.其他，如颈动、静脉氧分压差消失或明显减小；脑血管造影显示颅内无血流或造影剂停滞在颅底；头颅超声波中线搏动消失；头颅CT检查脑底部大血管不显影等
7.说明：
（1）上述标准中1～3项为脑死亡诊断的必要条件，4～5项作为辅助诊断，第6项仅供参考
（2）上述各项标准在严密观察和反复监测下判定（暂定至少持续24小时），并必须排除中枢抑制药、肌肉松弛药、毒物和低温等的影响
（3）自主呼吸停止指需要手法或机械维持呼吸。停止手法或机械呼吸后，低流量供氧3～5分钟或应用常规诱发自主呼吸的方法，自主呼吸仍不能出现
（4）脑干反射包括：瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫-脊反射（脊髓反射除外）
（5）阿托品试验阴性指静脉注射阿托品2～5mg后5～15分钟内心率不增快。但阿托品试验阳性者不能排除无脑死亡
（5）脑死亡的诊断至少需要两位医师分别检查并签名后方可成立
武汉诊断标准（中华医学会，1999年）（草案）
1.自主呼吸停止需行人工呼吸，此为临床判定脑死亡的首要指标，也是最重要的一点，只要有一次微弱的自主呼吸就不能诊断脑死亡，临床上可采用窒息试验判定
2.不可逆性深昏迷无自主肌肉活动，对外界刺激无反应，但脊髓反射可以存在
3.脑干反射消失
（1）瞳孔固定，对光反射消失
（2）角膜瞬目反射消失
（3）无垂直性眼球运动
（4）冷热反应消失
（5）眼心反射消失
（6）阿托品试验阴性
4.脑电图呈直线
12小时内两次观察结果是平直线可考虑脑死亡，动态观察（EEGHolter）持续平直线6小时可以诊断脑死亡。
5.脑死亡的临床特征需被持续观察12小时以上以上诊断标准适用于成人。5岁以下的儿童由于对损伤有较强的耐受性，诊断脑死亡时要慎重。小于1岁的儿童脑死亡诊断需要更长的观察时间，一般而言，出生2个月至1年的儿童需观察24小时，而出生7天到2月的儿童则需观察48小时，7天以内的婴儿因无确切统计数据而无一致意见
小儿脑死亡的标准
由于5岁以下儿童脑的可塑性大，脑的发育尚未成熟，对脑损伤的耐力较成人为大，故上述成人的脑死亡标准并不完全适宜于儿童。因此美国儿童脑死亡判断特别工作组拟定了一些标准（1987年）
1.临床标准
（1）昏迷和呼吸停止，完全失去知觉，不能发音，无意识活动
（2）脑干功能丧失
①瞳孔扩大、固定，对光反应消失
②自发眼活动消失，眼-头和眼前庭反射消失
③延髓肌肉系统的运动消失，包括面部及口咽肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失
④脱离呼吸机则病儿无自主呼吸运动。可采用标准方法进行呼吸暂停试验，但需有其他标准存在时才做
（3）无低温和低血压
（4）肌张力弛缓，自发活动或诱发活动消失。但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌阵挛反射的存在
（5）在观察期中应反复检查
2.观察期（按照年龄大小而定）
（1）7天～2个月两次检查间隔至少48小时（包括脑电图）
（2）2个月～1岁两次检查间隔至少24小时。若脑血管造影证实颅内无血管显影，就不必再继续检查
（3）1岁以上儿童
凡已肯定为不可逆的病情时，可不必再进行实验室检查，观察期至少12小时。若为缺氧-缺血性脑病，很难确定脑损害的可逆性及其范围，可将观察期延至24小时。当脑电图平坦或脑血管造影无颅内血管显影时，观察期可以缩短
Chapter8机械性窒息
在命案侦破以及非正常死亡事件处置中，最为多见的就是机械性损伤和机械性窒息。机械性窒息的尸体，有的时候也可以在体表发现相应的损伤，而有的则没有损伤。
我们知道，氧气是维持人体生命活动中不可缺少的物质，氧气被我们吸入肺内，在肺内发生气体交换。氧气被血液带向全身，而身体产生的二氧化碳被我们呼出体外。如果有机械性外力导致这种气体交换的障碍，就会产生呼吸障碍、全身缺氧、二氧化碳滞留，最后令机体组织器官功能衰竭而死亡。
窒息的原因有很多种，比如外界环境缺乏氧气，如人体处于火场当中，空气中的氧气已经因为燃烧而消失殆尽。环境中没有了氧气，人体便不能吸入氧，导致窒息。另外，触电、中毒和某些疾病也可能会导致人体呼吸障碍，从而失去从外界摄取氧气的能力而窒息。上述所说的死因，都是窒息，但并不属于机械性窒息的范畴，因为它们不是外界机械力作用。由于这些窒息，在实践中都不是很多见，所以我们只讨论机械性窒息。
和某些机械性损伤不同，机械性窒息导致的死亡并不是立即发生的。这种机械性外力，必须要保持一段时间才能够导致机体死亡。因此如果在这段时间之内，机械性外力消失，机体并没死亡，便可以立即复苏或者经过人工呼吸复苏。那么，这段时间究竟有多久呢？
人体从被施加机械性外力开始，到机体死亡，是要经历过几个阶段的。
首先，是窒息前期。在机械性外力导致呼吸功能障碍后，仍有一段时间，机体内剩余的氧气还可以维持机体的正常生命活动，没有任何症状。比如我们学游泳时的闭气就是在窒息前期的范围内进行的。其次，机体仍然得不到氧的供给，呼吸加深，呼吸频率加快，吸气动作强于呼气，呈现喘息样呼吸。这段时间叫作吸气性呼吸困难期。紧接着，机体会逐渐出现意识丧失的状况，全身肌肉开始痉挛，这是呼气性呼吸困难期。再次，呼吸中枢深度抑制，呼吸变浅变慢且暂时停止，进入呼吸暂停期。再其次，机体间歇性张口深呼吸，鼻翼扇动，出现潮式呼吸，瞳孔散大，血压下降，肌肉松弛，进入终末呼吸期。最后，人体的呼吸停止，但有微弱心跳，进入呼吸停滞期。
整个窒息过程大约会持续6~8分钟。在这个范围内，如果及时解除机械性外力，并进行有效的心肺复苏，仍有救活的可能。但若窒息2分钟以上，而不进行有效的心肺复苏，即便解除机械性外力，依旧会丧失呼吸功能而死亡。
说了这么多，大家了解了窒息的一个过程，但是可能对到底何为“机械性外力”仍不太清楚。所谓机械性外力，就是外界施加的力量，这个力量导致人体呼吸障碍主要有以下几种可能的原因：
首先是口鼻腔被堵塞。口鼻腔是人体呼吸空气的进出口，如果同时被压闭势必导致呼吸障碍。比如凶手用胶带同时缠住被害人的口鼻腔，或者用手、枕头等软物同时堵塞口鼻腔，这样的动作持续一段时间，就可能会造成人体死亡。但是这样的动作势必会导致口鼻腔内部黏膜的损伤，从而为法医提供线索。当然，在这一部分内容中，还包括机械性外力致使周围缺氧。比如强行用塑料袋套头，就会导致周围环境缺氧从而窒息。
其次，气管被堵塞或压闭。口鼻腔和肺脏是由气管相连的，气体也是在这个管道里输送。如果是外界作用力摁压颈部，或者有异物进入气管，都会导致气管通气功能障碍，从而导致机械性窒息。异物堵塞气管，多半都是意外所致。而外界作用力摁压颈部导致机械性窒息，则有很大一部分是命案。比如掐压颈部导致机械性窒息死亡，一定是命案，因为没有人能够掐死自己（进入呼气性呼吸困难期后意识就不能控制自己掐自己了）。这样的损伤，会在颈部皮肤以及颈部肌肉内形成出血，提示法医发现这种死亡方式。压迫颈部所致的窒息，种类最为繁多。比如扼死、缢死（俗称上吊，用自身重力导致颈部周围绳索压迫颈部）、勒死（外界力量施加于颈部绳索压迫颈部）等。异物堵塞气管，俗称哽死，也包括液体填满呼吸道导致的窒息（溺死）。
最后，是胸腹部受压导致的窒息。呼吸不仅仅需要一个联通体内外的管道，更需要的是一种维持呼吸的运动。我们呼吸时，胸腹部保持起伏，这样的胸廓运动，保障了肺脏的扩大、缩小从而完成呼吸运动。所以如果人体的胸腹部同时受压，呼吸运动不能继续，即便有畅通的呼吸管道，也一样会导致机械性窒息死亡。影视剧里经常放的“活埋”，不仅仅是因为口鼻被堵塞，同时也是因为胸腹被压，不能完成呼吸运动。如果胸腹同时被一百多斤的重物压迫，只需10分钟，人体就会死亡。与此类似的一种窒息叫作“体位性窒息”，是指人体被机械性外力固定于一个比较特殊的异常体位，时间一长，会导致呼吸肌的麻痹。呼吸肌麻痹，就不再进行呼吸运动，从而造成窒息死亡。
以上就是导致机械性窒息比较常见的方式。可见，有些方式会在体表留下损伤，而有的方式却不会。那么法医如何判断死者是否死于机械性窒息呢？
判断是否为机械性窒息，不仅仅要仔细检查尸体口鼻、颈部、胸腹是否存在损伤，更重要的是根据尸体上的现象，判断死者有没有窒息征象。那么何为窒息征象？
所谓的窒息征象就是一般情况下窒息发生后，机体出现的一些征象。以下所列的，都是窒息征象，有的窒息死亡的尸体可能全部具备，也有的窒息死亡的尸体选择性具备。因为这也存在个体差异和窒息外力作用时间差异，而窒息过程越长，窒息征象就越明显。
甲床紫绀
1.体表征象。很多机械性窒息死亡的尸体，会出现颜面部和甲床紫绀[注]的迹象，这是因为血液中碳氧血红蛋白少的缘故。另外，尤其是掐压颈部导致机械性窒息死亡的尸体，眼睑结膜上会有点状的出血。因为掐压颈部的力度不足以压闭深层的颈动脉，而只压闭了较为浅层的颈静脉，所以动脉还在往颅内供血，而静脉不能回流，这样整个头颅的血液压力就高，容易在结膜这样的位置留下出血点。机械性窒息死亡的尸体尸斑会出现得比较早，而且颜色较深，尸温下降较为缓慢。
2.内部改变。机械性窒息死亡的尸体，心血暗红呈流动性，不凝固。所以很多法医把心血不凝作为机械性窒息的一个征象。另外，尸体的组织器官会出现明显的瘀血、出血点，肺脏也会出现水肿和气肿，脾脏呈现出贫血貌。法医在对尸体进行开颅检验后，取下脑组织，暴露出尸体的颅底，颅底的两侧有个部位叫作“颞骨岩部”，这部位的出血也能提示死者死于机械性窒息。
3.组织病理学改变。法医在对尸体各器官进行组织病理学检验后，可以通过各组织器官的显微镜下改变，判断死者是否存在机械性窒息的征象。因为机械性窒息制造的外表损伤虽轻，但是可以直接导致人体的死亡，所以法医在尸检过程中，会对尸体的口鼻部黏膜、颈部、胸部等部位进行重点检验，发现一些细小的损伤，然后结合尸体是否存在机械性窒息的征象，判断死者是否死于机械性窒息。另外再介绍一种死亡现象，叫作性窒息。这是指一些人（尤其是男性），捆绑自己，让自己处于一种窒息状态，在这种状态下获取性快感的行为。因为这样的现场，尸体可能会被五花大绑，死因也是颈部被绳索勒吊导致机械性窒息死亡。加上死者衣物一般都很反常，所以会引起死者家属的猜疑，认为这是一起命案现场。
其实这是死者自己造成的现场，只是操作不当，导致死亡的意外事件现场。这样的死者一般都是性心理异常的患者，但平时可能并不表现出来。性窒息的死者，一般都会在现场放置一些淫秽书刊、录像、照片等，穿着奇装异服，多见是男性穿着女性的衣物。法医通过对尸体的检验，排除死者有中毒迹象，全身未见抵抗伤和暴力性损伤，加之上述一些现场反常迹象，结合调查情况，就可以得出性窒息的结论。曾在网上炒作的“重庆红衣男孩”[注]事件，被网络妖魔化成多个版本，其实事实很简单，就是性窒息死亡的案例。
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[注]是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇、指（趾）、甲床等……
[注]2009年11月5日中午12时许，54岁的农民工匡纪绿从重庆江北赶回巴南区东泉镇双星村高石坎，为给住读的儿子送钱。家里正门、侧门紧闭，平时从来不开的后门却虚掩着。从后门进去，眼前一幕让他大惊失色：儿子匡志均身穿红色的花裙子，双手、双脚被绳子结结实实地捆着，脚上还吊着一个大秤砣，双手被挂在屋梁上，早已死亡。诡异的现场引发大众猜测，很多人认为这是灵异事件。后经法医证实，这是一起性窒息案件。
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